I bifosfonati sono una classe di farmaci che inibisce il riassorbimento osseo. Sono impiegati sia nella terapia dell’osteoporosi che in quella antitumorale in caso di metastasi ossee o in caso di condizioni osteometaboliche alterate.
Cerchiamo di fare chiarezza rispondendo ad alcuni quesiti comuni, partendo da cosa sono i bifosfonati.
Bifosfonati: cosa sono e quando vengono prescritti
I bifosfonati inibiscono il riassorbimento osseo, in quanto si legano fortemente alla idrossiapatite, la componente minerale dell’osso, rallentandone il processo di distruzione.
Quando vengono assorbiti e si depositano sui cristalli di idrossiapatite, presenti nelle sedi di riassorbimento della matrice ossea, interagiscono con gli osteoclasti, le cellule deputate al riassorbimento osseo, inibendone la proliferazione e accorciandone la vita media. Grazie a questa modalità d’azione sono in grado di limitare i processi di riassorbimento osseo, favorendo in modo indiretto l’azione degli osteoblasti, che possono così dare origine a tessuto osseo ben mineralizzato.
I bifosfonati sono prescritti nei casi di grave osteoporosi, per prevenire e controllare complicanze o metastasi a livello dell’osso di alcuni tumori maligni quali il mieloma multiplo, il carcinoma alla prostata e quello mammario.
Sono impiegati con differenti dosaggi, vie di somministrazione (orale, endovenosa, talvolta intramuscolare) e durata, a seconda delle indicazioni per le quali sono prescritti.
Quali effetti collaterali possono dare i bifosfonati nel cavo orale?
La lunga durata di alcuni trattamenti con bifosfonati ha contribuito alla evidenza di un effetto collaterale: la osteonecrosi dei mascellari (ONJ). È una progressiva distruzione e necrosi dell’osso mandibolare e/o mascellare nei soggetti esposti al trattamento con determinati farmaci, in assenza di contestuale radioterapia.
I sintomi che possono essere associati a ONJ sono:
- La comparsa di infezioni;
- L’esposizione di osso nel cavo orale;
- L’alitosi;
- Le alterazioni della sensibilità delle labbra, da irritazione del nervo, e dolore che, quando presente può essere di elevata intensità.
Mandibola e mascellare superiore sembrano essere le uniche sedi dove questa necrosi si verifica (ad eccezione di qualche raro caso del condotto uditivo). Queste sono le uniche sedi dove c’è un rapporto diretto tra l’osso e l’ambiente esterno per mezzo dei denti. Infatti, questi ultimi, potendo essere sede di infezione, costituiscono un’area che risentirebbe maggiormente delle conseguenze di questi farmaci.
I bifosfonati non sono gli unici farmaci coinvolti nella possibile comparsa di osteonecrosi dei mascellari. A partire dal 2008, la lista dei farmaci con rischio di ONJ si è progressivamente allungata. Tra questi il denusumab e quelli definiti “a bersaglio molecolare”, impiegati principalmente nelle terapie antitumorali.
Alcuni fattori come l’età avanzata, il fumo, terapie concomitanti cortisoniche o il diabete, possono aumentare il rischio che l’osteonecrosi si verifichi.
Bifosfonati: attenzioni e precauzioni
È importantissimo informare sempre il proprio odontoiatra delle terapie farmacologiche in atto e delle patologie eventualmente presenti.
L’odontoiatra ha, in questa rara ma grave complicanza, un ruolo fondamentale. Deve informare il paziente del rischio di ONJ ed evitare che il rischio sia maggiore a causa di inadeguate terapie dentali e parodontali. Lo specialista deve conoscere tempi e modalità di somministrazione del farmaco per evitare di programmare terapie improprie per il soggetto. Inoltre, deve idealmente sapere se i propri pazienti stanno per iniziare una terapia con bifosfonati in modo da far precedere alla terapia interventi delicati.
Può essere il primo a diagnosticare la malattia ai suoi esordi, per mezzo degli esami radiografici che di routine vengono eseguiti in una visita odontoiatrica e attraverso l’attenta valutazione di segni clinici e dei sintomi nel cavo orale.
La presenza di patologie infiammatorie croniche, come parodontite, infezioni da carie profonde, perimplantiti, aumenta notevolmente il rischio di ONJ farmaco-correlata, sia per la continua presenza di batteri e prodotti dell’infiammazione, sia per la possibile necessità di procedure chirurgiche necessarie per la loro risoluzione.
La maggiore probabilità di complicanza ONJ deriva dalla estrazione degli elementi dentari. Infatti, in un osso con alterazioni del metabolismo, di conseguenza anche della guarigione dell’osso, può condurre a gradi diversi di osteonecrosi, con problemi notevoli di riparazione della ferita. Anche i traumi indotti da una protesi rimovibile non adeguata possono esitare in ONJ.
Quali terapie odontoiatriche possono essere eseguite se si stanno assumendo i bifosfonati?
L’inserimento di impianti dentali e la esecuzione delle terapie chirurgiche e non chirurgiche attorno a denti e impianti sono fonte di dibattito. Tuttavia, le raccomandazioni della letteratura sono concordi nel definire che l’assunzione di farmaci ONJ-correlati per patologia oncologica rappresenta una controindicazione all’implantologia e all’esecuzione delle terapie chirurgiche e non chirurgiche che esitino in una ferita che rischia di avere la complicanza sopra descritta.
Nel caso in cui gli impianti dentali siano già presenti, è necessario avere un ottimo controllo di placca e dell’infiammazione, sia domiciliare che professionale, parametri che vanno costantemente monitorati. La prevenzione e l’attenta valutazione dell’anamnesi farmacologica risultano essere i mezzi più efficaci di prevenzione dell’osteonecrosi dei mascellari.
Conclusioni
L’Odontoiatra deve sempre avere una anamnesi medica e farmacologica aggiornata. Se si assumono bifosfonati per la cura della osteoporosi o per le terapie delle metastasi è necessario informare l’Odontoiatra e l’Igienista. Non tutte le terapie dentali o parodontali possono essere eseguite nei pazienti che assumono bifosfonati senza alcun rischio che si sviluppi osteoradionecrosi (ONJ) a carico dei mascellari.
Un approccio preventivo e la diagnosi precoce delle complicanze risultano di particolare importanza nella tutela della salute orale dei soggetti che assumono bifosfonati.
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